CONSENTIMIENTO INFORMADO MÉDICO VETERINARIO

El siguiente documento/formulario explica los términos y condiciones de la consulta de su mascota. Favor leerlo completamente y llenar todos los campos si esta de acuerdo con los mismos. Una vez enviado el formulario, le llegara una copia al correo indicado en el mismo formulario (puede tardar en llegar y recomendamos verificar la carpeta de spam o correo no deseado, ya que puede llegar a ella).

En caso que prefiera imprimir el documento y llevarlo impreso a la consulta, puede hacer click aquí para abrir la versión de impresión.

portador(a) del documento de identificación número tipo de documento (en adelante el “Propietario”) en forma voluntaria consiento en que la doctora Alicia López Bermúdez, portadora de la cédula número: 111090806, carné del Colegio de Veterinarios número: 934 (en adelante la “Doctora”), como Veterinaria y Especialista en técnicas de acupuntura, moxibustión, electroacupuntura, acuapuntura y herbología, así cómo si fuera del caso el ayudante que el (ella) designe, le realice a mi mascota de nombre , raza , edad (en adelante el “Paciente”), los tratamientos indicados posteriormente (en adelante el/los “Tratamiento(s)”) para tratar (indicar condición del paciente).

ESPECÍFICAMENTE DECLARO QUE HE SIDO INFORMADO Y HE ENTENDIDO QUE:
INFORMACIÓN GENERAL

La acupuntura: Es un método terapéutico usado para fomentar el proceso de sanación natural, reduce o elimina el dolor y mejora las funciones de las áreas afectadas en el cuerpo. Involucra la inserción de agujas muy finas a través de la piel y los tejidos en partes específicas del cuerpo. La MVTC (Medicina Veterinaria Tradicional China) incluye diferentes modalidades: acupuntura simple, electro-acupuntura, moxibustión, acuapuntura, herbología y acupresión; durante la sesión evaluatoria inicial el médico tratante decidirá cuál o cuáles de estas modalidades son las más aptas para la condición del paciente.

La moxibustión: Es la aplicación indirecta cerca de la piel del área a tratar de una hierba que se llama Artemisia que al exponerla al fuego genera calor y humo. Se utiliza en casos donde sea necesario mejorar la circulación sanguínea.

La electroacupuntura: Es el uso de una máquina que genera corrientes galvánicas suaves que envía estímulos eléctricos a las agujas de acupuntura

Acuapuntura: Es la inyección de pequeñas cantidades de líquido (ej.: suero fisiológico, lidocaína, vitamina B, sangre) en los puntos de acupuntura. Se puede utilizar como tratamiento solo o si el médico decide puede usarlo complementario al final del tratamiento con agujas.

Herbología: Son formulaciones de hierbas con antecedentes orientales, se utilizan a discreción del médico tratante y dependiendo de la disponibilidad en el país en ese momento.

Drenaje: Una pequeña punción con aguja hipodérmica en ciertos puntos del cuerpo para dejar salir una pequeña cantidad de sangre.

Todas las técnicas anteriores estimulan la producción de las sustancias analgésicas propias del cuerpo (endorfinas). Las endorfinas son las que ayudan a bloquear las rutas de liberación del dolor del cuerpo al cerebro, lo que provoca eliminación o control del dolor. Mejora la energía y el balance bioquímico, disminuye la inflamación y promueve el bienestar físico y emocional.

Reacción de los pacientes a los tratamientos: Se experimentan diferentes sensaciones con la acupuntura. Se reporta un disconfort mínimo en el momento de la inserción, pero también está muy ligado con la personalidad del paciente.

EFECTOS SECUNDARIOS PRINCIPALES

Se me ha informado y estoy de acuerdo con que el Paciente podrá presentar los siguientes efectos secundarios y las acciones que deberé tomar:

• sangrados mínimos en el punto de inserción o enrojecimientos
• agravación temporal de los síntomas (menos del 3% de los pacientes)
• somnolencia (varias horas)
• heces con moco (siguientes 48-72hs)
• vómito (esporádico siguientes 24h)
• con la moxibustión existe un riesgo de quemadura o escarificación menor dependiendo de la sensibilidad de la piel.
• con la electroacupuntura existe un riesgo de estimular las convulsiones en pacientes epilépticos
(en cuanto a esto entiendo que SE DEBE notificar ANTES de comenzar a la Doctora, si el Paciente es epiléptico)
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• con la electroacupuntura existe un riesgo de ataque cardíaco en pacientes cardiópatas
(en cuanto a esto entiendo que SE DEBE notificar ANTES de comenzar a la Doctora, si el Paciente es cardiópata)
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• Con la Herbología ocasionalmente se pueden presentar cambios en los movimientos intestinales, dolor abdominal
(en este supuesto se entiendo que se debe suspender y notificar inmediatamente a la Doctora)
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ADVERTENCIAS

Reconozco que:

1. Como animales pueden reaccionar de diferentes formas ante una situación nueva, ante el riesgo de mordedura se le colocará un bozal, lo cual expresamente autorizo.
2. Si el Paciente tuviera una reacción demasiado violenta o inadecuada de conformidad con el criterio de la Doctora, queda a total discresión de la misma continuar o negarse a continuar con el procedimiento que se esté haciendo al Paciente.
3. He sido informado que, si bien es poco común, EXISTE riesgo que el Paciente se arranque y se trague las agujas durante el tratamiento, por eso el Propietario se compromete a estar presente durante toda la sesión, brindarle tranquilidad al Paciente y vigilarlo; en caso de deglución accidental se reporta la salida de la misma en heces entre 5-8 días, durante los cuales el Paciente deberá ser alimentado con bolos de comida fibrosa para que eso suceda más rápido.
4. En muy raros casos y pacientes muy musculosos (por ejemplo caballos) existe el riego de que la aguja de quiebre o se doble, en esos casos no se reporta ningún tipo de efecto secundario, por lo que no será necesario tratamiento ulterior o cirugía, lo cual me ha sido informado.

ENTIENDO que NO hay garantía en la respuesta al tratamiento, pues eso depende de la capacidad propia del cuerpo y la gravedad del padecimiento. Ninguno de los tratamientos indicados garantiza totalmente los resultados esperados. Se me ha explicado y entiendo que la garantía no es total pues la práctica de la medicina y las diferentes técnicas indicadas, no son una ciencia exacta, debiendo la Doctora colocar todo su conocimiento y su pericia en buscar los mejores resultados con el objetivo de mejorar el la condición del Paciente.

Asimismo, he sido informado y entiendo que existen otros tipos de tratamiento en Medicina Convencional como los cuales no acepto y voluntariamente he elegido el método indicado en el presente documento.

ENTIENDO y ASUMO toda la responsabilidad financiera del servicio solicitado y el pagó será efectuado inmediatamente con cada tratamiento y entiendo que si bien la Doctora deberá poner en práctica las técnicas administradas al Paciente y de conformidad con los procedimientos adecuados y el estado de la técnica, pueden darse complicaciones posteriores al tratamiento las cuales no serán imputables a la Doctora a menos que se demuestre fehacientemente que no siguió los procedimientos normales o bien que hubo falta de pericia por su parte en la administración de los tratamientos al Paciente.

He entendido las condiciones y objetivos del/los tratamientos que se van a practicar en el Paciente, los cuidados que debo tener antes y después de estos, estoy satisfecho(a) con la información recibida de la Doctora quien lo ha hecho en un lenguaje claro y sencillo, y me ha dado la oportunidad de preguntar y resolver las dudas a satisfacción, además comprendo y acepto el alcance y los riesgos justificados de posible previsión que conlleva el/los Tratamiento(s) que aquí autorizo. En tales condiciones consiento que se realice(n) el/los Tratamiento(s) indicados al Paciente.

Reconozco que NO se podrá tomar ni difundir fotografías o grabar mientras el paciente recibe el tratamiento (el término fotografía incluye vídeo o fotografía fija, en formato digital o de otro tipo, grabaciones de voz y cualquier otro medio de registro o reproducción de imágenes).

Declarando propiedad, tutela o facultades suficientes para otorgar este documento en relación al Paciente, y dando mi consentimiento informado y expreso, firmo en la ciudad de San José el

He leído y acepto los términos y condiciones expresados en este documento.

Firma del Propietario

Correo electrónico: